“Il ritardato clampaggio (DCC) è una pratica clinica che prevede di procrastinare il clampaggio del cordone ombelicale dopo l’estrazione del feto per un periodo di tempo sufficiente a favorire il passaggio di una quota di sangue placentare dalla placenta al neonato, garantendo una fase di transizione feto-neonatale più fisiologica. “ AOGOI
Il cordone ombelicale è quella struttura che tiene il feto collegato alla madre attraverso la placenta. É composto da tre vasi: due arterie in cui passa sangue venoso ricco di cataboliti e sostanze di scarto e una vena che trasporta sangue ricco di ossigeno e nutrienti. Questi vasi sono protetti e isolati dalla gelatina di Wharton e dalla membrana amniotica.
Una volta avvenuto il parto, per separare il piccolo dalla madre, bisogna clampare e recidere il cordone. Negli ultimi decenni, si è sempre praticato il clampaggio immediato o ICC (<15-30 secondi dalla nascita) ma nelle nuove linee giuda è raccomandato il clampaggio ritardato (DCC) ovvero ad almeno 60 secondi dalla nascita nei neonati a termine (>37 settimane) nati da parto vaginale. Nel TC, si raccomanda il clampaggio dopo l’avvio del respiro spontaneo e se si vuole attendere 60 secondi, il sala operatoria devono essere presenti operatori esperti nella rianimazione neonatale.
Quali sono i benefici del DCC?
· i neonati ricevono 80 ml sangue in più rispetto al clampaggio immediato;
· ricevono altri 40 mg di Ferro a 1 minuto e 50 mg a 3 minuti, che previene anemia nel primi 6 mesi di vita;
· il sangue cordonale è ricco anche di cellule staminali e immunoglobuline;
· cuore e polmoni si adattano meglio alla vita extra-uterina apportando benefici anche al sistema nervoso.
Riguardo ai possibili effetti a lungo termine del clampaggio ritardato, un recente studio ha rilevato che a 4 anni di età i bambini di sesso maschile che avevano ricevuto clampaggio a 3 minuti presentavano migliori performances motorie fini e sociali rispetto a quelli che avevano ricevuto un clampaggio precoce.
Quali sono gli effetti negativi del clampaggio ritardato?
Non sono stati riscontrati effetti negativi nel neonato se non un lieve incremento dei livelli di bilirubina che non richiede fototerapia.
E il neonato pretermine (<37 settimane)?
Nel neonato pretermine si definisce clampaggio ritardato dai 30 a 180 secondi dalla nascita mentre il clampaggio effettuato prima dei 20 secondi è considerato “precoce”. Nei nati sia da parto vaginale che taglio cesareo, è raccomandato il clampaggio ad almeno 30 secondi se non è richiesta assistenza rianimatoria.
I benefici del DCC nei pretermine?
· emoglobina ed ematocrito significativamente più alti nella prima ora e a 24 ore di vita;
· riduce il rischio di Emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante e distress cardio-circolatorio.
Ha degli effetti negativi? Non emerge un aumento del rischio di ittero, necessità di fototerapia, policitemia sintomatica, ipoglicemia, distress respiratorio, difficoltà nell’allattamento e necessità di rianimazione.
L’applicazione del DCC può però essere di ostacolo quando vi è necessità di rianimazione neonatale e gli studi disponibili hanno escluso tali pazienti dai protocolli di ricerca. Pertanto, le attuali Linee Guida europee e americane raccomandano il clampaggio ritardato del cordone solo nel neonato che non richiede rianimazione. Il 5-10% dei neonati può presentare un quadro di apnea cosiddetta “primaria” alla nascita, cioè di difficoltà ad instaurare il respiro spontaneo che risponderà alla sola stimolazione tattile. Secondo le raccomandazioni dell’OMS, se il bambino è apnoico “occorre stimolarlo attraverso lo sfregamento del dorso 2-3 volte prima di clampare il cordone (raccomandazione debole). In caso di neonato asfittico che richiede rianimazione immediata, il cordone ombelicale deve invece essere clampato il prima possibile (raccomandazione forte)”.
La madre corre dei rischi? NO. Il clampaggio precoce è associato alla gestione attiva del secondamento per prevenire l’emorraggia post-partum. Recenti studi fatti su 2.200 donne, hanno dimostrato che il clampaggio ritardato non incrementa il rischio di emorraggia, e non è correlato all’aumento di perdite ematiche ed eventuali trasfusioni.
Quali sono le controindicazioni al clampaggio ritardato?
· Gravidanza gemellare monocoriale (Twin-to-Twin Trasfusion);
· Gli “eventi sentinella ipossici-ischemici”: distacco di placenta, prolasso del funicolo, rottura d’utero, distocia di spalla, rottura di vasa previa, collasso materno, embolia amniotica, arresto cardiaco materno;
· Idrope fetale;
· Dubbi sull’integrità del cordone ombelicale.
Qual’è la procedura? Durante il clampaggio, solitamente il neonato viene posto o più in basso o alla stessa altezza della placenta, secondo i principi della gravità. MA, studiosi hanno riscontrato che neonati sani a temine nati da parto fisiologico posizionati sull’addome materno ricevevano lo stesso volume di trasfusione placentale se comparati con quelli tenuti a livello della placenta.
Questo è importante perchè permette l’immediato skin to skin nell’attesa di clampare il cordone.
Nel cesareo il neonato va posto tra le gambe della madre.
E se si decide di donare il sangue cordonale?
Se i genitori decidono di donare il sangue del cordone, il clampaggio deve avvenire ad almeno 60 e non oltre i 120 secondi.
Che cos’è il Milking? Il Milking o “spremitura del cordone” è la spremitura manuale del cordone che favorisce in tempi rapidi (5-20 secondi) il passaggio, verso il neonato, del sangue che rimane nel distretto placentare subito dopo la nascita.
Da utilizzare sia nei neonati a termine e late-preterm da taglio cesareo e nei neonati estremamente prematuri nel caso il ritardato clampaggio non fosse applicato.
Questa procedura potrebbe essere importante in alcune circostanze quali:
· 30-60 secondi relativi al clampaggio ritardato sono troppo lunghi
· rianimazione neonatale
· emorragia materna
· neonati pretermine.
I neonati pretermine nati da TC possono beneficiare di questa procedura per incrementare il flusso di sangue corporeo (Katheria et al, 2015).
Nelle linee guida italiane AOGOI è stato riportato uno studio che ha coinvolto 501 bambini (sia pretermine che a termine) secondo cui i neonati con età gestazionale <33 settimane beneficiarono della spremitura del cordone con alti livelli di emoglobina nelle prime 48 ore e bassa incidenza dell’emorragia intraventricolare senza aumento degli outcomes avversi (Al-Wassiaet al, 2015).
